V Horní Rožínce dne: …............... 

Obecní úřad  Horní Rožínka
Horní Rožínka 1, 592 51 Dolní Rožínka

Žádost o povolení ke kácení dřevin rostoucích mimo les

Jméno, příjmení, datum narození a bydliště žadatele:
.............................................…..............................................................................................................

Druh stromů, počet, obvod kmene 130 cm nad zemí:
.............................................…..............................................................................................................

Pozemek na kterém se uvedené stromy nachází:
.............................................…..............................................................................................................

Odůvodnění záměru kácení:
.............................................…..............................................................................................................
.............................................…..............................................................................................................
.............................................…..............................................................................................................

Místo a druh stromů pro náhradní výsadbu:
.............................................…..............................................................................................................

Doklady prokazující vlastnické právo k pozemkům.
.............................................….........................................................................................................

Další známí účastníci řízení: (spoluvlastníci…..)
.............................................…..............................................................................................................

						….....................................
						podpis žadatele

 Přílohy
Výpis z katastru nemovitostí
Snímek z mapy katastru nemovitostí se zákresem stromů ke kácení a umístěním náhradní výsadby